Información para instituciones prestadoras, profesionales y otros miembros del equipo de salud y productores .
1.- “ Seguro de Mala Praxis” es un término genérico, utilizado por profesionales de la salud, instituciones prestadoras, abogados, médicos legistas y productores-asesores de seguros, para referirse a la cobertura de seguro de responsabilidad civil profesional médica. Una póliza de MP que se precie de tal, debe ser la que brinde protección económica contra las sentencias originadas en el incumplimiento de la responsabilidad civil y la defensa civil, penal, administrativa y deontológica que un profesional o una institución puedan necesitar como consecuencia de la prestación de sus servicios profesionales, o la omisión de ellos.
2.- Tipos de Cobertura :
Reclamo ó Claims-Made:
Fecha retroactiva
Cobertura de la cola:
Cobertura de la Nariz ( Nose)
3.- CONSULTAS FRECUENTES
¿Cuál es la vigencia habitual de una póliza, y a qué se refieren los límites?
¿Qué cubre usualmente una póliza? ¿Existen restricciones a la cobertura? ¿El médico, tiene que pagar un deducible?
¿Cuál es la diferencia entre una póliza que cubre los gastos, costas y honorarios de defensa dentro de la misma suma asegurada y otra que los cubre en forma proporcional a la suma asegurada?
¿Qué criterios deberían aplicarse para seleccionar un asegurador de MP?
Ø ¿Desde cuánto tiempo hace que el asegurador suscribe coberturas de MP médica, y si continuará suscribiéndolas en el futuro?.
Ø ¿Qué respaldo financiero posee el asegurador?
Ø ¿Cuál es el costo de la cobertura?
Ø ¿El asegurador ofrece cobertura claims-made u ocurrencia, o ambas?
Ø ¿El asegurador le ofrece al médico mantener su fecha retroactiva original (si la cobertura es claims-made)?
Ø ¿Cuál es la definición de siniestro en la póliza (en las pólizas claims-made)? Recuerde que una cosa es “reclamo” y otra “reclamo económico”.
Ø ¿Qué cubre la póliza?
Ø ¿Cuál es el objetivo de la cobertura?
Ø ¿A quién cubre la póliza – al médico, a la institución y a los empleados?
Ø ¿Qué y a quiénes excluye la póliza?
Ø ¿En qué territorio brinda cobertura la póliza?. (La mayoría de las pólizas brindan cobertura por la atención brindada en todo el territorio de Argentina.; sin embargo, algunas pólizas o algún Fondo de Ayuda Solidaria (FAS) la otorgan solo para un Distrito o Provincia o para algún Distrito y un área determinada.)
Ø ¿Ofrece la póliza algún tipo de servicios incluido en el precio ?
Ø ¿Le ofrece el Asegurador a las Instituciones asistenciales programas de Gestión de Riesgos? ¿Qué tipo de programas se ofrecen?
Ø ¿Cuál es la filosofía de pago de siniestros del asegurador?
Ø ¿El asesoramiento médico- legal implica un gasto para el médico?
Ø ¿Puede arreglarse un siniestro sin el consentimiento del médico?
Ø ¿Cuál es el procedimiento que el asegurador establece para la denuncia de siniestros?
Ø ¿Cómo cubre la póliza los gastos de defensa?
Ø ¿El asegurador aplicará descuentos de prima si el médico es nuevo en la práctica, trabaja part-time, o si la mayoría de sus actividades son tareas administrativas?
Ø ¿En qué circunstancias pueden el Asegurado o el Asegurador cancelar la póliza?
Ø ¿Otorga el Asegurador cobertura a residentes o médicos substitutos?
Ø ¿Considerará el Asegurador ofrecer una "cola" ( tail) gratuita (ERP) para el caso de jubilación, incapacidad o fallecimiento del asegurado?
Ø ¿Se puede comprar un Período Extendido de Denuncias (PED) al principio de la póliza o al final?
Ø Cuándo se denuncia una presunción, al llegar el reclamo aunque haya vencido la póliza y el PED, se atenderá el siniestro?
Ø El Asegurador cede una parte del riesgo a un reasegurador?
Ø Cuál es el tipo de contrato que tiene el Asegurador con su Reasegurador: de exceso de pérdida o de cuota parte? Debe tenerse presente que un contrato en exceso de pérdida solo significa la participación del Reasegurador a partir de determinada suma ( p. ej.: en exceso de $ 500.000, es decir que el Reasegurador recién empieza a compartir el riesgo con el Asegurador después de los primeros $ 500.000, mientras que en el de cuota parte, un porcentaje menor está a cargo del Asegurador y el porcentaje mayor está a cargo del Reasegurador).
¿Cómo se define un siniestro?
¿Cómo se clasifican los aseguradores? ¿Dónde se pueden obtener las clasificaciones?
¿Cuál es la diferencia entre un asegurador autorizado y uno no autorizado?
¿Cómo determina la compañía de seguros la prima de una póliza de responsabilidad profesional?
¿Cuál es la suma asegurada que atiende el pago de los siniestros?
Qué es el reaseguro?
¿El Asegurado, es parte en el contrato de reaseguro?
Existen distintos tipos de contrato de reaseguro?
Qué es un fronting?
¿Que es una cláusula “cut trough?
¿Si la Aseguradora se liquida, se le puede cobrar el siniestro al reasegurador?
¿Qué significa esto?
¿ Porque muchas empresas de seguro se han retirado del mercado de cobertura de la responsabilidad profesional médica ?
¿ Que es el Risk Management o Gestión de Riesgos ?
Es una metodología de trabajo que permite analizar, identificar, evaluar y dar tratamiento a los riesgos a los que se encuentra expuesta la actividad médica y establecer normas para evitar que los incidentes ocurran o vuelvan a ocurrir, y de esta forma disminuir la posibilidad de recibir reclamos.
¿ Cuales son las principales diferencias entre una Compañía de Seguros y un Fondo de Ayuda Solidaria o Profesional ?.
¿Cuáles son los requisitos que debe reunir el profesional para poder ser beneficiario del Fondo de Ayuda Profesional:?
¿ Como puede comprobar el Asegurado que la Compañía de Seguros tiene vigente el contrato con un Reasegurador ?.
¿ Qué ocurre si un profesional interrumpe (voluntaria o involuntariamente) el pago de las cuotas de la prima de una póliza ?
¿ Ante un determinado siniestro, pueden sumarse las sumas aseguradas ante dos o mas Compañías de Seguro ?
¿El profesional puede contratar directamente su póliza o debe hacerlo por medio de un productor de seguros?
¿Qué ocurre si un profesional es demandado por una atención o práctica correspondiente a otra especialidad que la que realiza habitualmente ?
¿ Los Jefes de Servicio o Departamento pueden ser cubiertos bajo el mismo concepto que lo es el Director Médico de una institución
¿ Pueden acceder a una póliza de seguro los médicos a los que la jurisprudencia les exige obligaciones de resultado (cirugía estética, anatomía patológica, etc)?
¿ En caso de fallecimiento de un profesional, pueden sus derecho-habientes renovar el contrato de seguro?.
El presente Manual ha sido preparado por el Departamento de Análisis de Riesgo, Prevención y Siniestros de SAN PACIFIC S.A. Consultora especializada en Responsabilidad profesional, bajo la Dirección de Fernando G. Mariona, bajo la iniciativa del Consejo Médico Asesor de The Professionals Company, Aseguradora de Responsabilidad Profesional, en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en el mes de noviembre de 2003
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